Validação Científica de Programas de Reabilitação Neuropsicológica na Lesão Cerebral Adquirida: Traumatismo Crânio- Encefálico

O Presente artigo de opinião pretende abordar a pertinência do aperfeiçoamento e validação dos programas neuropsicológicos, mais especificamente, no caso da lesão cerebral adquirida - Traumatismo crânio encefálico.

O artigo pretende também traçar um caminho sólido da teoria à prática. De um enquadramento teórico do TCE, pretende-se chegar a uma melhor e fundamentada reflexão sobre o quadro, bem como promover um planeamento sustentado das baterias de avaliação e programas de reabilitação. Neste sentido será pertinente abordar a constituição e as características dos programas com o intuito de sensibilizar e incentivar a investigação para o seu aperfeiçoamento e validação, à luz de cada quadro neuropsicológico.

Vários esforços têm sido feitos, contudo, o caminho da procura de especificidade e validação dos programas deve continuar.

Lesão Cerebral Adquirida: Traumatismo Crânio- Encefálico

1.1 Definição

O Traumatismo Crânio-Encefálico representa um tipo de lesão cerebral traumática que tem adquirido proporções “epidémicas” na nossa sociedade (Bravo & Bóveda, 2009 cit in Manual de Protocolos Y Actuación En Urgencias Para Residentes, 2010).

Este tipo de lesão é considerado por uma agressão que causa uma lesão anatómica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo e, de modo geral, encontra-se dividido de acordo com a sua intensidade (leve, grave e moderado). (Oliveira, Webilinger & Luca, 2005; Spanholi, 2008).

1.2. Implicações do Traumatismo Crânio- Encefálico

Segundo Spanholi, (2008), as vítimas que sobrevivem ao TCE podem apresentar deficiências e incapacidades temporárias ou permanentes, interferindo na capacidade do indivíduo de desempenhar as suas funções.

Tabela 1. Implicações do TCE

Físicas	Cognitivas	Comportamentais/ Emocionais
. visuais; . motoras; (etc)	. diminuição da memória; .dificuldades de atenção e aprendizagem;	.perda da autoconfiança; .comportamento infantil; . diminuição da motivação; .aumento da irritabilidade, agressão;

1.3. Abordagem Neuroanatómica: Tipos de Lesões

A lesão cerebral traumática apresenta-se como sendo dinâmica e evolui durante as primeiras 48 horas.

Existem dois tipos de lesão cerebral traumática: a primária e a secundária. A primária é a aquela que se desenvolve como consequência do impacto inicial; já a secundária pode desenvolver-se em qualquer momento após o impacto inicial (Bravo & Bóveda, 2009 cit in Manual de Protocolos Y Actuación En Urgencias Para Residentes, 2010).

Tabela 2. Tipos de Lesões

Lesões Primárias	Lesões Secundárias
Fraturas;           Contusões e Lacerações da substância cinzenta;           Lesão Axional Difusa;	Hematoma Extradural;           Hematoma Subdural; Hematoma Intraparenquimatoso (ou Intracerebral):

1.4. Classificação das Lesões

De acordo com Oliveira, Webilinger & Luca, (2005), os TCE poderão ser classificados quanto ao grau de risco: baixo, moderado e alto. Quanto ao grupo de risco baixo, este caracteriza-se por cefaleias, tonturas, hematomas ou cortes do couro cabeludo; no grupo de risco moderado verifica-se a existência de alterações da consciência no momento do traumatismo ou depois, cefaleia progressiva, convulsão pós traumática, vómito, amnésia, politraumatismo, traumatismo facial grave, sinais de fratura basilar, possível penetração no crânio ou fratura com afundamento; por fim, no grupo de risco alto, verifica-se um nível decrescente da consciência, sinais neurológicos focais, ferida penetrante do crânio ou fratura com afundamento palpável.

1.5. Bateria de Avaliação Neuropsicológica

De acordo com as alterações cognitivas identificadas no caso clínico extraído do artigo “Reabilitação neuropsicológica em fase aguda e crónica após Traumatismo Crânio- Encefálico (TCE) grave: relato de caso” (Gouveia, Prade, Lacerda, Boschetti & Andreoli, 2009), a condição apresentada pelo paciente era evidenciada por:

1.        desorientação têmporo-espacial;

2.        deficit de fixação e evocação de informações novas (memória anterógrada);

3.        alterações atencionais graves;

4.        lentificação do processamento de informações;

5.        alterações do controlo executivo;

6.        compreensão verbal flutuante, discurso confuso e perseverações de assuntos;

7.        sem perceção crítica dessas dificuldades;

8.        alterações do controlo executivo (planeamento e controlo inibitório), do controlo do comportamento (desinibição e inadequação social);

9.        impulsividade;

10.     desadequação no contexto social (o paciente tinha reações exacerbadas de demonstração dos afetos);

11.     sintomas depressivos e ausência de motivação;

12.     discrepância elevada entre a perceção do familiar e do doente em relação às dificuldades do mesmo;

13.     sobrevalorização de quaisquer dificuldades e procura excessiva de justificações para não realizar as tarefas;

14.     agitação psicomotora;

15.     impulsividade;

16.     irritabilidade

Considerando as alterações identificadas no caso clínico, poderemos propor a seguinte bateria de avaliação neuropsicológica para as funções cognitivas apresentadas:

Funções Cognitivas	Avaliação Neuropsicológica
Orientação (Espacial; Temporal)	Mini Mental State Examination
Atenção Concentrada Atenção Seletiva Atenção Alternada Atenção Dividida Atenção Vigilante	Toulouse Piéron Stroop Trail Making Test Versão B WAIS-R: sequência de letras e números  BAPCON – Atenção Vigilante
Memória (Verbal e Visual; Recente e Remota);	WAIS – R : Dígitos; Escala de Memória de Wechsler: Lista de Palavras; Figura Complexa de Rey;
Perceção Visuo-Espacial	WAIS - R : Cubos; (considerar os resultados da prova Figura Complexa de Rey, que também avalia a organização percetivo-visual)
Velocidade de Processamento	Pesquisa de Símbolos; Código
Funções Executivas: sequenciamento, planeamento, controlo executivo e inibitório, flexibilidade cognitiva, raciocínio abstrato	WAIS-R : disposição de gravuras; Semelhanças; Trail Making Test B; Teste de Stroop (já foram aplicados anteriormente)

1.6. Programa de Reabilitação Neuropsicológica

Após a administração da bateria de avaliação e análise dos resultados, poderemos sugerir o seguinte planeamento do programa de reabilitação neuropsicológica:

Duração: 6 meses

Intensidade: 72 sessões – 6 meses; 4 semanas por mês; 3 vezes por semana; 30/35 minutos;

Objetivos / Especialidade

·         Otimizar Orientação (Neuropsicólogo) - 6 sessões;

·         Otimizar Atenção (atenção concentrada, seletiva) (Neuropsicólogo) - 12 sessões;

·         Otimização Memória (Neuropsicólogo)- 15 sessões;

·         Avaliação Neuropsicológica (ao fim de 3 meses);

·         Otimização Funções Executivas/Raciocínio Abstrato/Planeamento-15 sessões;

·         Otimização Visual-Percetivo (Neuropsicólogo) - 12 sessões;

·         Otimização Velocidade do Processamento (Neuropsicólogo) - 6/12 sessões;

·         Reavaliação Neuropsicológica (a fim de 6 meses);

·         Gestão Vida Diária/ Atividades de Reintegração à Sociedade, integradas em cada módulo, adaptada à função que está a ser estimulada - (Neuropsicólogo; Terapeuta Ocupacional);

·         Otimização Linguagem (Terapia da Fala) 36 sessões (3x / por semana - 3x meses);

·         Intervenção ao nível da promoção de competências cognitivas, emocionais, comportamentais, sociais e de autoestima (Psicólogo Clínico) 24 sessões (1 x /por semana – 6 meses);

Não obstante o trabalho desenvolvido ao nível do planeamento do programa apresentado e o sucesso alcançado no processo de reabilitação, o neuropsicólogo deve poder optar por um programa de reabilitação neuropsicológico, cientificamente validado, para pacientes com Traumatismo Crânio-Encefálico. Embora reconheçamos que uma determinada alteração cognitiva pode ser estimulada por exercícios e atividades comuns às mesmas alterações cognitivas enquadradas em outros quadros neuropsicológicos, os profissionais devem poder optar por um programa de exercícios e atividades devidamente controlado e validado para a alteração cognitiva, enquadrada num quadro neuropsicológico específico. (Isto é, uma lesão, na área pré-frontal pode resultar em alterações cognitivas ao nível das funções executivas. Neste sentido, embora saibamos que esta alteração pode ser comum a um quadro de traumatismo crânio-encefálico, de acidente vascular cerebral, ou outro tipo, em que determinados exercícios de estimulação cognitiva poderão ser comuns nestes quadros, os profissionais devem poder recorrer na sua prática clínica, a programas específicos e validados para cada quadro, e abdicar da abordagem empírica recorrente na reabilitação neuropsicológica.

Considerando os conteúdos assimilados e experiência profissional, os programas de reabilitação neuropsicológicos devem considerar os seguintes princípios:

a)          Ser sistémico e multidisciplinar, que integram profissionais das diferentes áreas da reabilitação (caso seja necessário);

b)        Os exercícios e atividades de reabilitação devem centrar-se nas alterações identificadas, mas também no fortalecer as funções cognitivas não lesadas, as áreas fortes do paciente;

c)        Introduzir um caráter intensivo no programa, de acordo com o nível de gravidade da lesão;

d)       Devem assumir-se como estimulantes e diversificados (na medida em que devem conjugar exercícios de estimulação cognitiva variados, dos manuais aos virtuais).No caso dos programas exclusivamente virtuais, não podemos abdicar do contato humano com o neuropsicólogos, com os cuidadores, família, pares, fundamental no processo de reabilitação;

e)       Devem promover a generalização ao contexto diário (realizar um planeamento de um trabalho de casa semanal, com atividades diárias a adotar, de forma a voltar a realizá-las com autonomia);

f)         Devem integrar um caráter de reintegração sócio-cultural, de introdução de atividades que permitem readquirir a confiança necessária entre o grupo de pares. O paciente deve voltar a desenvolver as atividades anteriores, mas também deve experimentar outras diferentes, que por ausência de tempo, não tinha concretizado até ao momento (desporto, dança, instrumento musical, voluntariado);

g)       Incluir a componente de gestão cognitiva, emocional e comportamental, bem como o trabalho de promoção da autoestima e auto conceito, através do trabalho com o Psicólogo Clínico.

Conclusão

A investigação científica em neuropsicologia, ao ser desenvolvida neste sentido, vai contribuir para o aumento da eficácia dos programas de reabilitação neuropsicológicos, para o aumento da autonomia, funcionalidade, qualidade de vida dos pacientes e cuidadores, assim como vai contribuir para o reconhecimento da prática neuropsicológica em Portugal, nas vertentes clínica e de investigação.

 

 Tânia Alexandra Couto

Bibliografia

Bravo, A.; Bóveda, M. 2001. Traumatismo Cráneo-Encefálico.  In: Manual de Protocolos y Actuatión En Urgencias Para Residentes. p. 357-362.  

Gouveia P.; Prade C.; Lacerda S.; Boschetti, W.  2009. Reabilitação Neuropsicológica em fase aguda e crônica após Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE) grave: relato de caso. Contextos Clínicos, 2 (1): 18-26.

Oliveira, S.; Wibelinger, L.; Luca, R. 2005. Traumatismo Cranioencefálico: Uma Revisão Bibliográfica.  FisioWebGate, 1-14. Obtido em 27 de setembro de 2015. Do site: www.fisioweb.com.br.